Спасительное чрескожное коронарное вмешательство в эпоху фармакоинвазивной стратегии при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST: данные исследования STREAM-2

ЦЕЛЬ: Современные рекомендации поддерживают применение фармакоинвазивной (ФИ) стратегии с немедленной транспортировкой пациента в стационар, оснащённый для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST, если своевременное первичное ЧКВ (пЧКВ) невозможно. Однако при отсутствии реперфузии после фибринолиза рекомендуется спасительное ЧКВ. МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ: В заранее запланированном анализе исследования STREAM-2 изучались пациенты, рандомизированные в группу ФИ-лечения; сравнивались пациенты, получившие половинную дозу тенектеплазы и нуждавшиеся в спасательном вмешательстве, с пациентами с успешным фибринолизом, которым выполнялась плановая коронарография. Для оценки пациентов, рандомизированных в группу пЧКВ, также изучалась взаимосвязь между местом рандомизации — стационаром общего профиля (СОП) или машиной скорой помощи — и клиническими исходами. Оценивали разрешение подъёма сегмента ST после коронарографии, комбинированный показатель 30-дневной смерти от любой причины, шока, сердечной недостаточности и повторного инфаркта, а также безопасность, отражённую частотой инсульта и некровоизлияний. Из 583 пациентов, включённых в данный анализ, 168 нуждались в спасательном вмешательстве (43,5%), у 218 был успешно выполнен фибринолиз с последующей плановой коронарографией, а 197 были рандомизированы в группу пЧКВ. По сравнению с пациентами, которым выполнялась плановая коронарография, у пациентов после спасительного ЧКВ реже наблюдалось разрешение подъёма сегмента ST ≥50% (76,3% против 92,5%; P < 0,001), а 30-дневные комбинированные клинические исходы были хуже (16,7% против 6,0%; P < 0,001); также у них был выше риск внутричерепного кровоизлияния (2,4% против 0,5%). У пациентов, которым выполнялось пЧКВ, наблюдались промежуточные результаты (разрешение подъёма сегмента ST ≥50%: 78,7%; 30-дневный комбинированный исход: 12,2%). Спасательное вмешательство у пациентов из СОП выполнялось на 10 мин дольше, чем у пациентов, доставленных машиной скорой помощи; однако разрешение подъёма сегмента ST ≥50% было сопоставимым (72,2% против 80,5%; P = 0,219), как и 30-дневные комбинированные исходы [17,6% против 15,7%; относительный риск (ОР) 0,97; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,50–1,87], независимо от места рандомизации. Первичное ЧКВ у пациентов из СОП выполнялось на 48 мин дольше, но приводило к исходам, сопоставимым с таковыми у пациентов, доставленных машиной скорой помощи (разрешение подъёма сегмента ST ≥50%: 77,0% против 80,2%; P = 0,595; 30-дневный комбинированный исход: 9,3% против 15,6%; ОР 1,57; 95% ДИ 0,72–3,41 соответственно). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Современная ФИ-стратегия с применением половинной дозы тенектеплазы у пожилых пациентов, нуждавшихся в спасательном вмешательстве, приводила к менее выраженному разрешению подъёма сегмента ST и худшим 30-дневным исходам по сравнению с успешным фибринолизом с последующей плановой коронарографией. Примечательно, что задержки при выполнении спасительного ЧКВ у пациентов из СОП были сокращены по сравнению с ранее достигнутыми показателями, что обеспечило исходы, сопоставимые с таковыми у пациентов, рандомизированных в машине скорой помощи. Полученные результаты подтверждают преимущества функциональной модели «узел — периферия» с быстрой транспортировкой в стационар, оснащённый для выполнения ЧКВ.