Консенсус Ассоциации медицинских директоров информационных систем по документированию в электронной медицинской карте стационарного пациента

В 2013 году электронное документирование клинической помощи находится на переломном этапе. Преимущества создания цифровых записей могут быть сведены на нет включением легко импортируемых подробностей. Медицинские работники являются основными авторами записей о контактах с пациентами. Мы должны четко документировать наше понимание состояния пациентов, а также наше общение с ними и с коллегами. Мы стремимся вести документацию эффективно, соблюдая требования к документированию, но не выходя за их пределы. Мы копируем и вставляем фрагменты документации, поскольку это не только упрощает процесс документирования в целом, но и непосредственно помогает выполнять требования к кодированию и нормативные требования. Поскольку главная цель нашей профессии — уделять как можно больше времени выслушиванию, пониманию и помощи пациентам, клиницистам необходимы информационные технологии, которые делают электронное документирование проще, а не сложнее. В то же время следует установить разумные ограничения на использование копирования и вставки, чтобы сдержать растущую проблему «разбухания записей». Мы должны найти правильный баланс между удобством использования и бездумным документированием. Изложенные в этом документе руководящие принципы могут стать основой для междисциплинарного диалога, способствующего созданию полезной и необходимой документации, которая наилучшим образом обеспечивает эффективный сбор и представление информации. Ссылка: Shoolin J, Ozeran L, Hamann C, Bria W. II. Association of Medical Directors of Information Systems Consensus on Inpatient Electronic Health Record Documentation. Appl Clin Inf 2013; 4: 293–303. http://dx.doi.org/10.4338/ACI-2013-02-R-0012