Данные из клинических записей: о противоречии между структурированным и гибким документированием

Клиническая документация играет центральную роль в оказании медицинской помощи. Успех внедрения систем электронной медицинской документации может зависеть от того, насколько хорошо эти системы поддерживают ведение клинических записей. Одной из основных целей интеграции клинической документации в системы электронной медицинской документации является формирование повторно используемых данных. В связи с этим особое внимание уделялось внедрению компьютерных систем документирования, отдающих приоритет непосредственному структурированному документированию. Исследования показали, что при составлении клинических записей медицинские работники придают значение различным факторам, включая выразительность повествовательного изложения, соответствие существующему рабочему процессу и удобство использования. Авторы рассматривают противоречие между выразительностью и структурированным ведением клинической документации, анализируют методы получения повторно используемых данных из клинических записей и рекомендуют предоставить медицинским работникам возможность выбирать способ документирования медицинской помощи с учетом особенностей рабочего процесса и требований к содержанию записи. Когда из записей необходимо получать повторно используемые данные, медицинские работники могут применять структурированное документирование или, при необходимости, использовать последующую текстовую обработку для формирования структурированных данных.