Лечение недержания кала и запоров у взрослых с заболеваниями центральной нервной системы

ВВЕДЕНИЕ: У людей с заболеваниями или повреждениями центральной нервной системы риск недержания кала и запоров значительно выше, чем в общей популяции. Между этими двумя симптомами часто существует тонкая грань: лечение одного из них может спровоцировать другое. Кишечные расстройства вызывают у таких пациентов выраженную тревогу и могут снижать качество жизни. Современное ведение кишечной дисфункции в значительной степени основано на эмпирическом опыте, а доказательная база ограничена. Настоящий обзор представляет собой обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2001 году и впоследствии обновлённого в 2003 и 2006 годах. Обзор посвящён пациентам с любыми заболеваниями, непосредственно и хронически поражающими центральную нервную систему (посттравматическими, дегенеративными, ишемическими или неопластическими), включая рассеянный склероз, повреждение спинного мозга, цереброваскулярные заболевания, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера. ЦЕЛИ: Определить эффективность стратегий лечения недержания кала и запоров у людей с неврологическим заболеванием или повреждением, поражающим центральную нервную систему. МЕТОДЫ ПОИСКА: Был выполнен поиск в Регистре исследований Кокрейновской группы по недержанию (поиск проведён 8 июня 2012 года), включающем поиск в Кокрейновском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE и MEDLINE In-Process, а также ручной поиск по журналам и материалам конференций и проверку списков литературы всех релевантных статей. КРИТЕРИИ ОТБОРА: Отбирались рандомизированные и квазирандомизированные исследования, оценивавшие любые консервативные или хирургические вмешательства для лечения недержания кала и запоров у людей с заболеваниями или повреждениями центральной нервной системы. Также рассматривались специфические методы лечения неврологических заболеваний, косвенно влияющие на нарушение функции кишечника. СБОР И АНАЛИЗ ДАННЫХ: По меньшей мере два автора обзора независимо оценивали риск систематической ошибки в подходящих исследованиях и извлекали данные из включённых исследований с использованием набора заранее определённых показателей исходов. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: Были включены 20 исследований с участием 902 человек. Пероральные препараты: В отдельных небольших исследованиях получены данные о статистически значимом увеличении числа дефекаций или успешных процедур ухода за кишечником в неделю у людей с болезнью Паркинсона при применении клетчатки (псиллиума) (средняя разница (MD) -2,2 дефекации, 95% доверительный интервал (ДИ) от -3,3 до -1,4) или перорального слабительного (изоосмотического раствора макрогола с электролитами) (MD 2,9 дефекации в неделю, 95% ДИ от 1,48 до 4,32) по сравнению с плацебо. В одном исследовании у людей с повреждением спинного мозга наблюдалось статистически значимое улучшение общей продолжительности ухода за кишечником при сравнении внутримышечного неостигмина-гликопирролата (антихолинэстеразный препарат в сочетании с антихолинергическим препаратом) с плацебо (MD 23,3 минуты, 95% ДИ от 4,68 до 41,92). В пяти исследованиях сообщалось о применении цизаприда и тегасерода у людей с повреждениями спинного мозга или болезнью Паркинсона. Впоследствии эти препараты были изъяты с рынка из-за нежелательных явлений; поскольку они больше недоступны, их исключили из настоящего обзора. Ректальные стимуляторы: В одном небольшом исследовании у людей с повреждением спинного мозга сравнивались два суппозитория с бисакодилом: один на основе полиэтиленгликоля (PGB), другой — на основе гидрогенизированного растительного масла (HVB). Суппозиторий с бисакодилом на основе PGB значительно сокращал среднюю продолжительность дефекации (PGB — 20 минут против HVB — 36 минут, P < 0,03) и среднюю общую продолжительность ухода за кишечником (PGB — 43 минуты против HVB — 74,5 минуты, P < 0,01) по сравнению с суппозиторием на основе HVB. Физические вмешательства: В одном небольшом исследовании с участием 31 человека массаж живота статистически значимо увеличивал число дефекаций у пациентов, перенёсших инсульт, по сравнению с отсутствием массажа (MD 1,7 дефекации в неделю, 95% ДИ от 2,22 до 1,18). Небольшое пилотное исследование осуществимости с участием 30 пациентов с рассеянным склерозом также предоставило данные в пользу применения массажа живота. Во время лечения показатели запора были статистически значимо лучше при массаже живота, однако это не сопровождалось изменением других показателей исходов, например балла нейрогенной кишечной дисфункции. В одном небольшом исследовании у людей с повреждением спинного мозга электрическая стимуляция мышц живота статистически значимо сокращала общую продолжительность ухода за кишечником по сравнению с отсутствием электрической стимуляции (MD 29,3 минуты, 95% ДИ от 7,35 до 51,25). В одном исследовании с низким риском систематической ошибки были получены данные о том, что у людей с повреждением спинного мозга транс-анальная ирригация по сравнению с консервативным уходом за кишечником статистически значимо улучшала показатели запора, балл нейрогенной кишечной дисфункции, балл недержания кала и общую продолжительность ухода за кишечником (MD 27,4 минуты, 95% ДИ от 7,96 до 46,84). Пациенты также были более удовлетворены этим методом. Другие вмешательства: В одном исследовании с участием пациентов, перенёсших инсульт, однократное образовательное вмешательство медицинских сестёр (структурированная оценка сестринским персоналом с последующим целевым обучением по сравнению с обычным уходом), по-видимому, обеспечивало краткосрочное преимущество — менее шести месяцев — в отношении числа дефекаций в неделю, однако эффект не сохранялся через 12 месяцев. В исследовании с участием людей с повреждением спинного мозга ступенчатый протокол не уменьшал потребность в пероральных слабительных и ручной эвакуации стула. Наконец, в ещё одном исследовании, результаты которого были представлены только в форме тезисов, было показано, что употребление газированной воды вместо водопроводной улучшало показатели запора у людей, перенёсших инсульт. ВЫВОДЫ АВТОРОВ: По-прежнему существует удивительно мало исследований этой распространённой и чрезвычайно значимой для пациентов проблемы ведения кишечной дисфункции. Имеющиеся доказательства почти во всех случаях характеризуются низким методологическим качеством. Клиническую значимость некоторых представленных результатов трудно интерпретировать, в частности потому, что каждое вмешательство изучалось лишь в отдельных исследованиях и сравнивалось с контролем, а не с другими вмешательствами; кроме того, сами вмешательства существенно различались. Отдельные исследования предоставили весьма ограниченные доказательства в пользу применения слабительного, увеличивающего объём кишечного содержимого (псиллиума), изоосмотического слабительного на основе макрогола, массажа живота, электрической стимуляции и комбинации антихолинэстеразного и антихолинергического препаратов (неостигмин-гликопирролат) по сравнению с отсутствием лечения или контрольными вмешательствами. Также были получены доказательства в пользу транс-анальной ирригации по сравнению с консервативным лечением, употребления газированной воды вместо водопроводной и массажа живота в сочетании с рекомендациями по образу жизни по сравнению с одними рекомендациями по образу жизни. Однако эти результаты необходимо подтвердить в более крупных, хорошо спланированных контролируемых исследованиях, которые должны включать оценку приемлемости вмешательства для пациентов и его влияния на качество жизни.