Микронизированный вагинальный прогестерон для предотвращения выкидыша: критическая оценка рандомизированных данных

Прогестерон необходим для поддержания беременности. Ряд небольших исследований предполагал, что заместительная терапия прогестероном может снизить риск выкидыша у женщин с рецидивирующими или угрожающими выкидышами, однако обзоры Cochrane отметили малый размер и методологические слабости этих исследований. С тех пор влияние вагинального микронизированного прогестерона в I триместре оценено в двух крупных высококачественных многоцентровых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях: PROMISE (PROgesterone in recurrent MIScarriagE), нацеленного на женщин с невыясненными рецидивирующими выкидышами, и PRISM (PRogesterone In Spontaneous Miscarriage), нацеленного на женщин с кровянистыми выделениями в ранней беременности. В исследовании PROMISE, в котором участвовали 836 женщин из 45 больниц Великобритании и Нидерландов, отмечено на 3% больше живорождений при приеме прогестерона, но с существенной статистической неопределенностью. В исследовании PRISM (4 153 женщины из 48 больниц Великобритании) также наблюдалось увеличение живорождений на 3% при прогестероне (P = .08). Ключевой находкой, первоначально выявленной в PROMISE и воспроизведённой в PRISM, было то, что лечение вагинальным микронизированным прогестероном 400 мг дважды в сутки было связано с увеличением частоты живорождений по мере возрастания числа предыдущих выкидышей. Предвосхищённый субгрупповой анализ в PRISM у женщин с двумя факторами риска — предшествующими выкидышами и текущим кровотечением — удовлетворял установленным критериям надежности субгрупповых анализов. В подгруппе женщин с историей ≥1 выкидыша и текущим кровотечением частота живорождений составила 75% (689/914) при прогестероне против 70% (619/886) при плацебо (разница 5%; отношение рисков 1.09, 95% ДИ 1.03–1.15; P = .003). Польза была больше в подгруппе женщин с ≥3 предыдущими выкидышами и текущим кровотечением: 72% (98/137) при прогестероне против 57% (85/148) при плацебо (разница 15%; отношение рисков 1.28, 95% ДИ 1.08–1.51; P = .004). В PROMISE и PRISM не выявлено краткосрочных проблем с безопасностью. Следовательно, женщины с анамнезом выкидыша, у которых в ранней беременности имеются кровянистые выделения, могут получить пользу от применения вагинального микронизированного прогестерона 400 мг дважды в сутки; эти данные следует учитывать при совместном принятии решений пациенткой и лечащим врачом. В данном обзоре мы критически оцениваем исследования PROMISE и PRISM с учётом контекста, биологического обоснования, биологического градиента, внешних данных и согласованности результатов, а также проверяем достоверность ключевых заранее определённых эффектов в субгруппах по установленным рекомендациям для клинической практики.