Использование компьютеризированных медицинских записей, полнота документации и обоснованность документированных клинических решений

ЦЕЛЬ: Изучить, влияет ли использование компьютеризированной медицинской записи пациента (CPR) на полноту документации и обоснованность документированных клинических решений. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: Независимая экспертная комиссия из четырех опытных врачей-терапевтов оценила 50 записей о динамическом наблюдении пациентов с хроническими заболеваниями, чьи врачи использовали либо CPR, либо традиционную бумажную медицинскую документацию. ОЦЕНИВАЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: Полнота списков проблем и лекарственных препаратов в записях о динамическом наблюдении, наличие сведений об аллергиях во всей медицинской документации, учет значимых факторов, связанных с пациентом, в диагностическом и лечебном планах записи о динамическом наблюдении, а также обоснованность документированных клинических решений. РЕЗУЛЬТАТЫ: Эксперты оценили списки проблем и лекарственных препаратов в записях о динамическом наблюдении при использовании CPR как более полные (1,79/2,00 против 0,93/2,00, P < 0,001, и 1,75/2,00 против 0,91/2,00, P < 0,001 соответственно), чем соответствующие списки в бумажной документации. Списки аллергий в обеих системах были сходными. Врачи, использовавшие CPR, документировали учет большего числа значимых факторов, связанных с пациентом, при принятии решений (1,53/2,00 против 1,07/2,00, P < 0,001), а также более обоснованные клинические решения (3,63/5,00 против 2,50/5,00, P < 0,001) по сравнению с врачами, использовавшими традиционную бумажную документацию. ВЫВОДЫ: В нашем исследовании врачи, использовавшие CPR, обеспечивали более полную документацию и документировали более обоснованные клинические решения, согласно оценке экспертной комиссии. Поскольку врачи, использовавшие CPR в нашем исследовании, сделали это добровольно, необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить, применимы ли те же выводы ко всем пользователям CPR и приводит ли улучшение документации к улучшению клинических исходов.