Тактика ведения пациентов с гастропарезом после неудачных процедур пилорического дренирования

ВВЕДЕНИЕ: Лапароскопическая пилоропластика и пероральная эндоскопическая миотомия желудка (G-POEM) облегчают симптомы у большинства пациентов с рефрактерным гастропарезом (ГП). Однако примерно у 28% пациентов после пилоропластики и, по оценкам, у 13% пациентов после G-POEM ежегодно наблюдается первичная или вторичная неэффективность лечения. Доказательные рекомендации относительно дальнейшей тактики отсутствуют. Целью исследования было обобщить современные данные по обследованию и лечению пациентов с ГП после неудачного пилорического дренирования и предложить прагматичный алгоритм ведения в условиях мультидисциплинарной помощи. МЕТОДЫ: Проведен структурированный нарративный обзор литературы на английском языке, найденной в базах данных PubMed, Embase и Cochrane за период с января 2000 года по июль 2025 года, с использованием ключевых слов «gastroparesis», «pyloroplasty», «G-POEM», «gastric electrical stimulation» и «gastrectomy» в сочетании с терминами «failure» или «recurrence». Более 40 релевантных исследований были отобраны с учетом их применимости к ситуации после пилорического вмешательства. Были извлечены и интегрированы в таблицы и иллюстративный алгоритм предикторы неэффективности, диагностические стратегии и методы спасительного лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ: Четкие определения клинической и объективной неэффективности лечения необходимы, однако в разных исследованиях они неоднородны. Предикторами неблагоприятного исхода являются более молодой возраст, более высокий исходный индекс выраженности симптомов гастропареза (Gastroparesis Cardinal Symptom Index), большая продолжительность заболевания, более высокий индекс массы тела, применение психиатрических препаратов и сохраняющаяся задержка опорожнения желудка после процедуры. Ведение после неудачного лечения начинается с подтверждения неэффективности, оптимизации медикаментозной терапии и питания, а также повторной эндоскопии и сцинтиграфии опорожнения желудка. Эндолюминальное исследование с помощью функционального зондового визуализатора просвета или антропилородуоденальная манометрия могут уточнить фенотип заболевания. Методы спасительного лечения выбирают с учетом физиологических нарушений и профиля симптомов: повторная G-POEM при подозрении на технический рецидив, электростимуляция желудка при сохраняющихся тошноте и рвоте, еюностомия в сочетании с декомпрессионной гастростомией при тяжелой недостаточности питания, а в наиболее рефрактерных случаях — желудочное шунтирование по Ру или почти тотальная гастрэктомия; каждый метод имеет свой профиль соотношения риска и пользы. Для поддержки совместного принятия решений предложено доказательное дерево выбора тактики. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Неудачное пилорическое дренирование подчеркивает сложную, многофакторную природу ГП. Структурированный алгоритм, объединяющий оценку симптомов, объективное тестирование и поэтапные вмешательства, позволяет индивидуализировать лечение и одновременно выявляет пробелы, а именно отсутствие стандартизированных критериев неэффективности и исследований сравнительной эффективности, требующие дальнейшего изучения.