Клинические практические рекомендации Американского общества хирургов толстой и прямой кишки по лечению левостороннего дивертикулита ободочной кишки

Американское общество хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS) стремится обеспечивать высококачественную медицинскую помощь пациентам посредством развития научных подходов к профилактике и лечению заболеваний и нарушений ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Комитет по клиническим практическим рекомендациям состоит из членов общества, выбранных за подтвержденную компетентность в области хирургии толстой и прямой кишки. Комитет был создан для руководства международными усилиями по определению качественной медицинской помощи при заболеваниях ободочной и прямой кишки и анального канала, а также для разработки клинических практических рекомендаций на основе наилучших доступных доказательств. Хотя эти рекомендации не являются предписывающими, они предоставляют информацию, на основе которой могут приниматься клинические решения, и не диктуют конкретную форму лечения. Рекомендации предназначены для всех практикующих врачей, медицинских работников и пациентов, заинтересованных в информации о ведении состояний, рассматриваемых в документе. Их не следует считать исчерпывающими в отношении всех надлежащих методов лечения или исключающими методы, обоснованно направленные на достижение тех же результатов. Окончательное решение о целесообразности конкретной процедуры должен принимать врач с учетом всех обстоятельств, связанных с конкретным пациентом. МЕТОДОЛОГИЯ Настоящие рекомендации разработаны на основе ранее опубликованных в 2014 году Американским обществом хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS) параметров практики лечения сигмовидного дивертикулита.1 Систематический поиск проводился под руководством библиотекаря информационной службы. Стратегия поиска представлена в приложениях к поиску (см. дополнительные цифровые материалы: https://links.lww.com/DCR/B209). Поиск в базах данных PubMed, EMBASE, Cochrane и Web of Science проводился с 1 января 2013 года по 26 октября 2019 года. Были также включены релевантные рукописи, выявленные отдельными авторами. Использовались комбинации ключевых слов, основанные на терминах MeSH, включая «дивертикулит», «дивертикулез», «дивертикулярный», «ободочная кишка», «дивертикулез ободочной кишки», «хирургия», «медикаментозная терапия», «антибиотики», «пробиотики», «лапароскопический лаваж», «месаламин», «рифаксимин» и «хирургия». Поиск ограничивался англоязычными рефератами исследований с участием людей. Также проводился целенаправленный поиск ссылок, приведенных в отобранных публикациях. Приоритет отдавался проспективным исследованиям, метаанализам, систематическим обзорам и клиническим рекомендациям. Рецензируемые обсервационные и ретроспективные исследования включались при недостаточности доказательств более высокого качества. Всего было выявлено 4885 уникальных названий журнальных публикаций. Первичный анализ результатов поиска привел к исключению 4223 публикаций из-за нерелевантности названия или вследствие того, что они представляли собой описание клинического случая, письмо в редакцию или несистематический обзор. Анализ оставшихся 662 публикаций включал оценку полнотекстовых статей. После этого были исключены еще 494 публикации, для которых имелись аналогичные, но более высокоуровневые доказательства. Оставшиеся 168 публикаций были рассмотрены при оценке степени обоснованности рекомендаций (рис. 1). Окончательные источники были оценены по методологическому качеству, изучена доказательная база, а подкомитет разработал рекомендации по лечению. Окончательная степень обоснованности каждой рекомендации и уровень доказательности каждого положения определялись с использованием системы GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation — система оценки, разработки и экспертизы рекомендаций) (табл. 1).2 При неполном согласии относительно доказательной базы или рекомендаций по лечению решение принималось на основе консенсуса председателя комитета, заместителя председателя и двух назначенных рецензентов. Члены Комитета ASCRS по клиническим практическим рекомендациям совместно работали над документом от его разработки до публикации. Рекомендации, сформулированные подкомитетом, были рассмотрены всем Комитетом по клиническим практическим рекомендациям. Рукопись прошла рецензирование в журнале Diseases of the Colon & Rectum, а окончательные рекомендации были одобрены Исполнительным советом ASCRS. Как правило, каждые клинические практические рекомендации ASCRS обновляются раз в 5 лет. Финансирование подготовки настоящих рекомендаций не осуществлялось; авторы заявили об отсутствии конфликтов интересов, связанных с данным материалом. ТАБЛИЦА 1: Система GRADE: оценка рекомендаций. РИСУНОК 1: Блок-схема поиска литературы PRISMA. В документе используются термины «неосложненный» и «осложненный дивертикулит», «симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь» (SUDD) и «рецидивирующий дивертикулит». Для целей настоящих рекомендаций осложненный дивертикулит определяется как дивертикулит, сопровождающийся несдержанной свободной перфорацией с системной воспалительной реакцией, свищом, абсцессом, стриктурой или обструкцией. Микроперфорация с небольшим количеством ограниченного экстралюминального газа при отсутствии системной воспалительной реакции не считается осложненным дивертикулитом. Неосложненный дивертикулит определяется как дивертикулит, не связанный ни с одним из перечисленных признаков.3 Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь определяется как дивертикулез, сопровождающийся хронической абдоминальной болью при отсутствии клинически явного колита.4 Термин «рецидивирующий дивертикулит» не имеет общепринятого определения; в рассмотренных исследованиях рецидив определялся по-разному. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ Распространенность дивертикулярной болезни в промышленно развитых странах неуклонно увеличивалась в последние десятилетия.5,6 Исследование 2016 года, основанное на данных National Inpatient Sample, показало, что частота госпитализаций по поводу дивертикулита возросла с 74,1 на 100 000 человек в 2000 году до пикового значения 96,0 на 100 000 в 2008 году.7 Авторы установили, что за этот период было зарегистрировано 2 151 023 госпитализации по поводу дивертикулита, в среднем 195 548 госпитализаций в год.7 Другое исследование, объединившее данные National Ambulatory Medical Care Survey и National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, показало, что в 2010 году было зарегистрировано более 2,7 млн амбулаторных выписок, связанных с диагнозом дивертикулярной болезни, а в 2012 году — более 340 000 случаев, связанных с диагнозом дивертикулита. Обновленные данные тех же источников указывают на наличие миллионов пациентов с дивертикулярной болезнью, получающих амбулаторную помощь. Другое исследование продемонстрировало увеличение частоты дивертикулита и подчеркнуло необходимость обновления рекомендаций по клиническому ведению пациентов с дивертикулярной болезнью. Диагностика и лечение дивертикулита требуют клинической оценки и рекомендаций, основанных на доказательствах, в отношении диагностики, медикаментозной терапии и показаний к хирургическому вмешательству. Компьютерная томография полезна для диагностики дивертикулита и выявления таких осложнений, как свищ, абсцесс, перфорация, обструкция и экстралюминальный газ. Для выбора краткосрочной и долгосрочной тактики необходимо оценивать тяжесть заболевания. Клиническое решение остается важным при обследовании пациентов с дивертикулитом, особенно если визуализация недоступна или не позволяет сделать однозначный вывод. Пациенты с неосложненным дивертикулитом во многих случаях могут лечиться без антибиотиков. Доказательства высокого качества свидетельствуют, что рутинное назначение антибиотиков не улучшает исходы у иммунокомпетентных пациентов с неосложненным дивертикулитом. Антибиотики следует применять у пациентов с системным воспалением, выраженной сопутствующей патологией или иммунодепрессией. Пациенты с осложненным дивертикулитом нуждаются в индивидуализированном лечении. Терапия дивертикулярного абсцесса может включать антибиотики, чрескожное дренирование или хирургическое вмешательство в зависимости от размера абсцесса, клинического состояния и ответа на лечение. Плановую колэктомию не следует рекомендовать только на основании числа эпизодов неосложненного дивертикулита. Решение должно приниматься индивидуально с учетом тяжести заболевания, сохраняющихся симптомов, осложнений, предпочтений пациента и операционного риска. Плановое хирургическое вмешательство обычно рекомендуется пациентам с дивертикулитом, осложненным свищом, обструкцией или стриктурой. Риск рецидива после неосложненного дивертикулита варьирует и сам по себе не должен определять необходимость операции. Факторы образа жизни, включая питание, физическую активность, курение и ожирение, могут влиять на риск дивертикулярной болезни и рецидива, хотя доказательства ограничены. После эпизода осложненного дивертикулита рекомендуется обследование толстой кишки для исключения злокачественного новообразования. Колоноскопию обычно выполняют после разрешения острого эпизода. У пациентов с неосложненным дивертикулитом рутинная колоноскопия сверх стандартного скрининга колоректального рака, как правило, не требуется, если отсутствуют клинические показания. Лапароскопический лаваж не рекомендуется как рутинная альтернатива резекции у пациентов с перфоративным дивертикулитом, поскольку в некоторых исследованиях он был связан с более высокой частотой повторных операций и неудачи лечения. У отдельных пациентов с гнойным перитонитом возможно индивидуальное рассмотрение этого метода. Выбор между первичным анастомозом с формированием или без формирования разгрузочной стомы и операцией Гартмана должен основываться на состоянии пациента, сопутствующих заболеваниях, иммунном статусе, тяжести заболевания и опыте хирурга. При технической возможности предпочтение следует отдавать малоинвазивной хирургии. В целом решения о лечении должны приниматься индивидуально на основе наилучших доступных доказательств, клинических обстоятельств и совместного принятия решений врачом и пациентом.