Взаимодействие ингибиторов протонной помпы и клопидогрела: факт или вымысел?

Согласно современным консенсусным рекомендациям, пациентам, которым назначены клопидогрел и аспирин, следует назначать ингибитор протонной помпы (ИПП) для снижения риска желудочно-кишечного кровотечения. Клопидогрел превращается в активный метаболит под действием ферментов цитохрома P450 (CYP). У пациентов, принимающих клопидогрел и имеющих сниженную активность CYP2C19, подавление агрегации тромбоцитов выражено слабее, а риск сердечно-сосудистых (СС) событий выше. Поскольку метаболизм ИПП также связан с CYP2C19, было высказано предположение, что конкуренция со стороны ИПП может нарушать действие клопидогрела. Омепразол, в отличие от других ИПП, ухудшает показатели-суррогаты эффективности клопидогрела. В некоторых, но не во всех, наблюдательных исследованиях показано, что у принимающих клопидогрел пациентов, которым назначены ИПП, повышен риск СС событий (отношения рисков/шансов = 1,25–1,5). Однако при малом или умеренном размере эффекта (относительный риск <1,5–2,0) определить, являются ли статистические связи достоверными, можно только в рандомизированных исследованиях. В рандомизированном исследовании омепразола по сравнению с плацебо у пациентов, принимавших клопидогрел, различий по частоте СС событий выявлено не было (отношение рисков = 1,02; 0,70–1,51). Таким образом, имеющиеся данные не позволяют заключить, что ИПП связаны с СС событиями у пациентов, принимающих клопидогрел, и тем более сделать вывод о причинно-следственной связи. Тем не менее положительные результаты некоторых наблюдательных исследований и биологическая правдоподобность привели некоторых медицинских работников к убеждению, что ИПП снижают эффективность клопидогрела. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендует «избегать сопутствующего применения препаратов, ингибирующих CYP2C19 (например, омепразола)». Поскольку ИПП и клопидогрел присутствуют в плазме лишь непродолжительное время, теоретически разделение их приема на 12–20 часов должно предотвращать конкурентное ингибирование метаболизма с участием CYP и минимизировать любое потенциальное, хотя и не доказанное, клиническое взаимодействие. ИПП можно принимать до завтрака, а клопидогрел — перед сном; альтернативно ИПП можно принимать до ужина, а клопидогрел — во время обеда.