Амбулаторное лечение легочной эмболии низкого риска в эпоху прямых оральных антикоагулянтов: систематический обзор

Актуальность: Клинические руководства поддерживают амбулаторное лечение легочной эмболии (ЛЭ) низкого риска с 2014 года, однако внедрение этой практики шло медленно. Терапия прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) при венозных тромбоэмболических заболеваниях (ВТЭ) теперь так же распространена, как и лечение антагонистами витамина K, но данные об исходах у пациентов с ЛЭ низкого риска, леченных ПОАК в амбулаторных условиях, ограничены. Мы провели систематический обзор литературы об исходах амбулаторного ведения ЛЭ, включая сравнения с госпитализацией и различия по классам антикоагулянтов. Методы: Мы искали в Medline, Embase, PubMed, CENTRAL, ClinicalTrials.gov и ICTRN исследования, опубликованные с января 1980 по февраль 2019 г., используя заранее определенную стратегию, разработанную с медицинским библиотекарем. Включали англоязычные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и проспективные нерендомизированные исследования (НРИ) взрослых пациентов с диагнозом острой симптомной ЛЭ, выписанных из отделения неотложной помощи или в течение 48 часов. Первичный исход включал четыре основных неблагоприятных события (общая смертность, смертность, связанная с ЛЭ, рецидив ВТЭ и крупное кровотечение) в сроки 30 и 90 дней. В заранее запланированном субанализе исследований высокого качества оценивали исходы в зависимости от класса антикоагулянтной терапии. Результаты: Первичный поиск выявил 6 818 записей, из которых в обзор включили 12 исследований (четыре РКИ, восемь НРИ) с общим числом 3 191 пациент. Все РКИ и шесть НРИ были признаны имеющими низкий–умеренный риск смещения и классифицированы как высококачественные. Амбулаторные пациенты в этих исследованиях (n = 1 814) имели частоту основных неблагоприятных исходов на 90-й день ниже 1%, включая общую смертность (0,7%, 95% доверительный интервал [ДИ] = 0,4%–1,2%), смертность, связанную с ЛЭ (0,06%, 95% ДИ = 0,01%–0,3%), рецидив ВТЭ (0,8%, 95% ДИ = 0,5%–1,4%) и крупное кровотечение (0,8%, 95% ДИ = 0,5%–1,4%). Эксплоративный анализ не выявил связи между классом антикоагулянтов и частотой основных неблагоприятных исходов. Вывод: Среди пациентов с ЛЭ низкого риска, леченных амбулаторно, немногие испытывали основные неблагоприятные исходы, такие как смертность, рецидив ВТЭ или крупное кровотечение, в течение 90 дней.